班级

实践活动组织形式

(1)小组 (2)个人

成员姓名

活动名称

活动地点

活动目的

实践活动

具体内容

2009年 月日

实践结果(实践活动单位意见)

是否达到

预期目的

(1)完全达到 (2)部分达到 (3)没有达到

备注

(1)请同学们尊重事实，如实填写此表。

(2)此表格为推荐形式，同学们可按此格式填，也可换活动内容具体需要，自选设计表格。

(3)若实践活动以小组形式进行，各小组上交一份总表既可，但需注明每一位参加活动的成员姓名。

(4) 新学期开学时，请各班班长将表格收齐，交年级组。除文字材料外，可以附有照片或录像资料。